尊敬的顾客:
欢迎来到我们的中医理疗室。为了更好地为您提供服务并了解您的身体状况,我们需要您填写以下登记表。请您如实填写所需信息,我们将严格保密。
姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
本项信息将帮助我们更好地了解您的身体特征和需要。在您填写的过程中,请不要瞒报或者漏报疾病史、过敏史以及病症情况。我们将根据这些信息为您提供个性化的中医理疗服务。
过敏史是指个体对特定物质过敏反应的历史记录。请您如实填写您的过敏史,以便我们在为您提供服务时避免不必要的风险。
过敏物质1:
过敏反应:
过敏物质2:
过敏反应:
过敏物质3:
过敏反应:
请如实填写以下病史记录,以便我们了解您的基本健康状况和需求。
疾病史1:
症状描述:
就医历史:
疾病史2:
症状描述:
就医历史:
疾病史3:
症状描述:
就医历史:
请如实填写您的既往手术史,包括手术名称、手术时间和手术医院。这将有助于我们评估您的康复需求和中医理疗方案的制定。
手术名称1:
手术时间:
手术医院:
手术名称2:
手术时间:
手术医院:
手术名称3:
手术时间:
手术医院:
通过填写以上信息,我们将能更好地了解您的个人情况和需求,为您提供更加专业、个性化的中医理疗服务。在填写表格时,请务必如实填写,我们将严格保密您的个人信息,以确保您的隐私安全。
感谢您选择我们的中医理疗室,我们将竭诚为您服务,希望我们的治疗能够让您恢复健康。
建议反馈 您的每一条建议,我们都认真对待
返回顶部 快速回到顶部